Kinésithérapie Respiratoire : Techniques et Protocoles

Présentation de la Kinésithérapie Respiratoire

La kinésithérapie respiratoire constitue une spécialité majeure de la physiothérapie qui englobe l'ensemble des techniques manuelles et instrumentales visant à optimiser la fonction ventilatoire, faciliter le désencombrement des voies aériennes et améliorer la capacité respiratoire des patients atteints de pathologies respiratoires aiguës ou chroniques. Cette discipline, née de la nécessité de prendre en charge les patients souffrant de troubles respiratoires obstructifs et restrictifs, s'est considérablement développée au cours des dernières décennies grâce à l'apport des données probantes et à la compréhension approfondie de la physiologie respiratoire.

L'évolution de la kinésithérapie respiratoire reflète un changement de paradigme fondamental : le passage de techniques empiriques et souvent inconfortables (clapping, vibrations thoraciques traditionnelles) à des approches fondées sur la physiologie de la clairance mucociliaire et les mécanismes d'expiration contrôlée. L'école francophone, notamment sous l'impulsion de Guy Postiaux en Belgique et de Jacques Chevaillier en France, a joué un rôle pionnier dans le développement des techniques d'augmentation du flux expiratoire (AFE) et du drainage autogène, des approches qui ont depuis été validées par la littérature scientifique internationale.

Aujourd'hui, la kinésithérapie respiratoire intervient dans un spectre thérapeutique large : la prise en charge de la bronchiolite du nourrisson, le traitement au long cours de la mucoviscidose, la réhabilitation respiratoire dans la BPCO, le sevrage ventilatoire en réanimation, la rééducation post-chirurgicale thoracique et abdominale, et la prise en charge des séquelles respiratoires post-infectieuses. Son efficacité repose sur une évaluation clinique rigoureuse, un choix technique adapté à la pathologie et au patient, et un programme de rééducation personnalisé intégrant l'éducation thérapeutique.

Principes Physiologiques

La compréhension des mécanismes physiologiques de la clairance mucociliaire est fondamentale pour la pratique de la kinésithérapie respiratoire. En conditions normales, l'arbre bronchique produit quotidiennement environ 100 mL de mucus, un gel viscoélastique composé de mucines glycoprotéiques, d'eau (95 %), d'électrolytes et de protéines antimicrobiennes. Ce mucus est mobilisé vers le pharynx par le tapis ciliaire de l'épithélium bronchique à une vitesse d'environ 10 mm/minute dans les grosses bronches, constituant l'escalator mucociliaire.

Dans les pathologies respiratoires, plusieurs mécanismes altèrent cette clairance physiologique : l'hypersécrétion de mucus (bronchite chronique, mucoviscidose), la modification des propriétés rhéologiques du mucus (augmentation de la viscosité dans la mucoviscidose), la dyskinésie ciliaire (ciliopathies primitives), l'inflammation bronchique avec œdème muqueux (asthme, infections), et le broncospasme. Le rôle du kinésithérapeute est de compenser ces déficits en utilisant des techniques qui optimisent les deux mécanismes physiques de mobilisation des sécrétions : l'interaction gaz-liquide (flux d'air cisaillant la surface du mucus) et la compression du gaz intra-alvéolaire et intrabronchique (points d'égale pression).

Le concept de point d'égale pression (PEP), décrit par Mead et ses collaborateurs en 1967, est central en kinésithérapie respiratoire. Lors d'une expiration forcée, la pression pleurale positive comprime les voies aériennes de l'extérieur vers l'intérieur. Le point d'égale pression est le site où la pression intrabronchique égale la pression pleurale ; en aval de ce point (vers la bouche), les voies aériennes sont comprimées, ce qui accélère le flux d'air et crée des forces de cisaillement qui détachent le mucus des parois bronchiques. En modulant le volume pulmonaire de départ et le débit expiratoire, le kinésithérapeute peut déplacer le PEP vers les bronches distales (bas volume pulmonaire, faible débit) ou proximales (haut volume pulmonaire, débit élevé), permettant un désencombrement séquentiel de l'ensemble de l'arbre bronchique.

La ventilation collatérale joue également un rôle important. Les pores de Kohn (communications inter-alvéolaires) et les canaux de Lambert (communications bronchiolo-alvéolaires) permettent la ventilation d'alvéoles dont la bronchiole afférente est obstruée par un bouchon muqueux. Les techniques de ventilation lente (ELTGOL, drainage autogène à bas volume) exploitent cette ventilation collatérale pour réaérer les territoires pulmonaires distaux et mobiliser les sécrétions piégées en aval des obstructions.

Techniques de Désencombrement

L'augmentation du flux expiratoire (AFE) constitue la technique de référence en kinésithérapie respiratoire francophone. Elle repose sur le principe d'accélération du flux d'air expiratoire, générant des forces de cisaillement qui mobilisent les sécrétions bronchiques. L'AFE se décline en deux modalités : l'AFE rapide (haute vélocité, volumes pulmonaires moyens à élevés), qui cible les sécrétions proximales dans les grosses bronches, et l'AFE lente (basse vélocité, bas volumes pulmonaires), qui mobilise les sécrétions distales dans les bronches de petit calibre. Le praticien réalise l'AFE par une pression manuelle thoraco-abdominale synchronisée avec l'expiration du patient, modulant la vitesse, la pression et le volume pulmonaire de travail en fonction de l'auscultation stéthacoustique.

Le drainage autogène (DA), développé par Jean Chevaillier à l'hôpital universitaire d'Anvers dans les années 1970, est une technique d'autoclearance respiratoire que le patient apprend à réaliser de manière autonome. Le DA se décompose en trois phases séquentielles : la phase de « décollement » (unsticking) à bas volume pulmonaire, avec des inspirations lentes et des expirations contrôlées à partir du volume de réserve expiratoire, ciblant les sécrétions périphériques ; la phase de « collection » (collecting) à volume courant, rassemblant les sécrétions dans les bronches de calibre moyen ; et la phase d'« évacuation » (evacuating) à haut volume pulmonaire, mobilisant les sécrétions vers les grosses bronches pour l'expectoration. Le patient apprend à détecter les vibrations transmises par les sécrétions et à adapter sa ventilation en conséquence.

L'expiration lente totale glotte ouverte en décubitus latéral (ELTGOL), développée par Guy Postiaux, est une technique exploitant la gravité et la déflation pulmonaire pour mobiliser les sécrétions du poumon infradéclive (situé en bas en décubitus latéral). Le patient est positionné en décubitus latéral, le côté à drainer en position inférieure. Il réalise des expirations lentes et prolongées, glotte ouverte, jusqu'au volume résiduel, tandis que le kinésithérapeute exerce une pression manuelle homologue sur le thorax supralatéral et l'abdomen pour optimiser la déflation du poumon inférieur. Cette technique est particulièrement efficace pour le désencombrement des sécrétions distales et est recommandée dans la BPCO.

Le drainage de rythme respiratoire (DRR) combine des cycles respiratoires à différentes fréquences et amplitudes pour optimiser le transport mucociliaire. Le protocole DRR alterne des phases de ventilation lente et profonde (qui mobilisent les sécrétions distales par ventilation collatérale) avec des phases d'expiration forcée contrôlée (qui évacuent les sécrétions proximales). Le DRR est particulièrement indiqué chez les patients présentant un encombrement bronchique diffus avec des sécrétions à différents niveaux de l'arbre bronchique.

Les techniques instrumentales complètent l'arsenal thérapeutique. La pression expiratoire positive (PEP) par masque ou embout buccal maintient les voies aériennes ouvertes pendant l'expiration, prévenant le collapsus bronchique prématuré et facilitant le drainage des sécrétions en aval du PEP. La PEP oscillante (Flutter, Acapella, Aerobika) ajoute des oscillations de pression qui réduisent la viscoélasticité du mucus et accélèrent le transport mucociliaire. L'insufflation-exsufflation mécanique (Cough Assist) simule le mécanisme de la toux en alternant des pressions positives (insufflation) et négatives (exsufflation), particulièrement utile chez les patients neuromusculaires incapables de produire une toux efficace.

Indications et Pathologies

La bronchiolite du nourrisson constitue l'indication pédiatrique la plus fréquente en kinésithérapie respiratoire. Le virus respiratoire syncytial (VRS) provoque une inflammation des bronchioles avec œdème muqueux, hypersécrétion et obstruction des petites voies aériennes. La kinésithérapie respiratoire vise à désengorger les voies aériennes supérieures (désencombrement rhinopharyngé par DRP), à mobiliser les sécrétions bronchiolaires par des techniques d'AFE lente adaptées au nourrisson, et à surveiller l'état clinique du patient. La technique de choix chez le nourrisson est l'augmentation lente du flux expiratoire (ALFE), réalisée par une pression thoraco-abdominale douce et progressive synchronisée avec l'expiration spontanée, associée au désencombrement rhinopharyngé par instillation de sérum physiologique et aspiration.

La mucoviscidose représente l'indication chronique par excellence de la kinésithérapie respiratoire. Les patients atteints de cette maladie génétique produisent un mucus anormalement visqueux et collant en raison du dysfonctionnement du canal CFTR, entraînant une obstruction bronchique chronique, des infections récurrentes et une dégradation progressive de la fonction pulmonaire. La kinésithérapie respiratoire quotidienne (une à trois séances par jour selon la sévérité) est un pilier du traitement, avec des techniques adaptées à l'âge du patient : AFE passive chez le nourrisson, drainage autogène appris dès l'âge de 8-10 ans, PEP oscillante comme technique d'autoclearance complémentaire.

La BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) bénéficie d'une prise en charge en kinésithérapie respiratoire à deux niveaux. Le désencombrement bronchique, lorsque l'encombrement est cliniquement significatif (expectoration supérieure à 30 mL par jour), utilise préférentiellement l'ELTGOL et le drainage autogène. La réhabilitation respiratoire, recommandée à tous les stades de la BPCO symptomatique, combine le réentraînement à l'effort (endurance et renforcement musculaire périphérique), l'éducation thérapeutique (techniques de respiration, gestion de la dyspnée, autogestion des exacerbations) et le soutien psychosocial. Les programmes de réhabilitation respiratoire de six à douze semaines ont démontré une amélioration significative de la capacité d'exercice (test de marche de 6 minutes), de la qualité de vie (questionnaire SGRQ), et une réduction des hospitalisations.

La période post-opératoire thoracique et abdominale représente une indication de prévention et de traitement des complications respiratoires. La chirurgie abdominale haute et thoracique provoque une dysfonction diaphragmatique transitoire, une réduction de la capacité résiduelle fonctionnelle et un risque accru d'atélectasie et de pneumopathie nosocomiale. La kinésithérapie respiratoire pré et post-opératoire (exercices d'expansion pulmonaire, spirométrie incitative, mobilisation précoce, techniques de toux assistée) réduit significativement l'incidence des complications pulmonaires post-opératoires.

Déroulement d'une Séance

La séance de kinésithérapie respiratoire débute par un bilan clinique systématique qui conditionne le choix des techniques et leur intensité. Le kinésithérapeute évalue la fréquence respiratoire, la saturation en oxygène (oxymétrie de pouls), le pattern ventilatoire (thoracique, abdominal, paradoxal), les signes de détresse respiratoire (tirage intercostal, battement des ailes du nez chez le nourrisson, cyanose), et réalise une auscultation pulmonaire qui guide la séance en identifiant la localisation et la nature des sécrétions (crépitants inspiratoires = sécrétions distales, ronchus expiratoires = sécrétions proximales, sibilants = broncospasme).

Le désencombrement rhinopharyngé (DRP) constitue la première étape chez le nourrisson et l'enfant, la respiration nasale étant prédominante chez le jeune enfant. Le DRP par instillation de sérum physiologique (2-3 mL par narine) suivie d'une aspiration douce (mouche-bébé ou aspiration mécanique à pression contrôlée) permet de libérer les voies aériennes supérieures avant d'aborder le désencombrement bronchique.

La phase de désencombrement bronchique proprement dite suit une logique séquentielle : mobilisation des sécrétions distales (AFE lente, drainage autogène phase 1, ELTGOL), collection dans les bronches de moyen calibre (AFE modérée, drainage autogène phase 2), puis évacuation par expectoration ou aspiration (AFE rapide, toux dirigée, drainage autogène phase 3). Le kinésithérapeute adapte continuellement ses techniques en fonction du feedback auscultoire, de la réponse du patient et de la saturation en oxygène.

Chez l'adulte atteint de BPCO, la séance de réhabilitation respiratoire combine le désencombrement (si nécessaire) avec le réentraînement à l'effort. Le programme d'exercice comprend typiquement un échauffement de 5 à 10 minutes (mobilisations articulaires, étirements doux), un entraînement en endurance de 20 à 45 minutes (marche, vélo stationnaire, tapis roulant) à une intensité cible de 60 à 80 % de la puissance maximale aérobie, et un renforcement musculaire périphérique (membres supérieurs et inférieurs) avec des charges de 50 à 70 % de la force maximale volontaire. La surveillance inclut la fréquence cardiaque, la saturation en oxygène, la dyspnée (échelle de Borg modifiée) et la fatigue musculaire.

La séance se termine par un bilan comparatif avec l'état initial : auscultation de contrôle, évaluation de la saturation en oxygène, appréciation subjective du patient. Le kinésithérapeute transmet des consignes d'autogestion au patient et/ou aux parents (pour les enfants) : techniques d'auto-drainage, positions de drainage, signes d'alerte nécessitant une consultation médicale urgente, programme d'exercices à domicile.

Variantes et Techniques Complémentaires

Les techniques de ventilation non invasive (VNI) à visée de kinésithérapie complètent l'arsenal thérapeutique. La ventilation à pression positive intermittente (VPPI) ou les dispositifs de type « Bird » permettent d'augmenter les volumes inspiratoires chez les patients présentant une capacité inspiratoire réduite (pathologies neuromusculaires, déformations thoraciques) et de faciliter ainsi le désencombrement en augmentant le volume d'air mobilisable pour l'expiration active. La CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) thérapeutique peut être utilisée pour recruter des territoires pulmonaires atélectasiés avant le drainage.

La nébulisation de substances mucoactives peut être associée à la kinésithérapie respiratoire pour optimiser le désencombrement. Le sérum salé hypertonique (3-7 %) augmente l'hydratation du mucus et stimule la toux, particulièrement utile dans la mucoviscidose. La dornase alpha (Pulmozyme), une DNase recombinante, réduit la viscosité du mucus purulent en dégradant l'ADN extracellulaire libéré par les neutrophiles nécrotiques. Le mannitol inhalé (Bronchitol) améliore l'hydratation du liquide péri-ciliaire et facilite le transport mucociliaire.

La réhabilitation respiratoire à domicile, facilitée par les technologies de télémédecine et les dispositifs connectés, représente une évolution majeure de la discipline. Les programmes de réhabilitation supervisés à distance, utilisant des plateformes numériques pour le suivi de l'activité physique, la surveillance de la saturation en oxygène et les consultations vidéo, ont démontré des résultats comparables aux programmes hospitaliers en termes d'amélioration de la capacité d'exercice et de qualité de vie.

Les techniques de rééducation diaphragmatique visent à restaurer un pattern ventilatoire diaphragmatique optimal. La respiration diaphragmatique contrôlée, la ventilation dirigée, le biofeedback respiratoire (utilisant des signaux visuels ou auditifs pour guider la ventilation) et les exercices de mobilité thoracique contribuent à améliorer l'efficacité ventilatoire et à réduire le travail respiratoire. La rééducation posturale associée corrige les déformations thoraciques acquises (cyphose thoracique, rétraction des muscles inspirateurs accessoires) qui limitent l'expansion pulmonaire.

Contre-indications et Précautions

Les contre-indications absolues à la kinésithérapie respiratoire sont rares mais doivent être strictement respectées. L'hémoptysie abondante active (saignement bronchique actif) constitue une contre-indication formelle au désencombrement bronchique, les manœuvres expiratoires pouvant aggraver le saignement. Le pneumothorax non drainé contre-indique toute technique de pression positive ou d'augmentation de la pression intrathoracique. L'état hémodynamique instable (choc, hypotension sévère, troubles du rythme menaçants) nécessite la stabilisation préalable avant toute manœuvre respiratoire.

Les contre-indications relatives nécessitent une adaptation des techniques plutôt qu'une abstention complète. Le broncospasme aigu impose un traitement bronchodilatateur préalable et l'utilisation exclusive de techniques à faible débit pour éviter l'aggravation du spasme. La décompensation respiratoire aiguë sévère (détresse respiratoire avec hypoxémie profonde) nécessite une prise en charge médicale prioritaire et une kinésithérapie adaptée (positionnement, ventilation non invasive) plutôt que des techniques de désencombrement actif.

Chez le nourrisson, des précautions spécifiques s'imposent. La fragilité thoracique du nouveau-né et du prématuré impose une pression manuelle minimale et l'abandon des techniques de percussion traditionnelles (clapping), désormais considérées comme iatrogènes chez le nourrisson. La surveillance continue de la saturation en oxygène est obligatoire pendant la séance. Les signes d'intolérance (désaturation persistante inférieure à 92 %, bradycardie, apnée, cyanose) imposent l'arrêt immédiat de la technique et une réévaluation clinique.

La fatigue du patient constitue une limite importante à respecter. Les techniques de désencombrement sont énergivores et peuvent aggraver la fatigue respiratoire chez les patients sévèrement atteints. Le kinésithérapeute doit fractionner les séances, alterner les techniques actives et les phases de repos, et surveiller les signes de fatigue respiratoire (augmentation de la fréquence respiratoire, recrutement des muscles inspirateurs accessoires, diminution de l'amplitude ventilatoire).

L'asepsie est primordiale dans la prise en charge des patients immunodéprimés ou atteints de mucoviscidose. Le respect strict des mesures d'hygiène (lavage des mains, port de masque et gants, décontamination du matériel) prévient la transmission croisée d'agents pathogènes, particulièrement Pseudomonas aeruginosa et Burkholderia cepacia chez les patients mucoviscidosiques. La ségrégation des patients colonisés par différentes souches bactériennes est une mesure de prévention essentielle dans les centres spécialisés.