Rééducation du genou après ligamentoplastie (LCA/LCP)

Présentation

La ligamentoplastie du genou — reconstruction chirurgicale du ligament croisé antérieur (LCA) ou du ligament croisé postérieur (LCP) — est l'une des interventions orthopédiques les plus fréquentes, notamment chez les sportifs. La rééducation post-opératoire est un élément déterminant du succès de l'intervention : elle conditionne la qualité de la cicatrisation du greffon (tendon rotulien, ischio-jambiers DIDT, ou allogreffe), la récupération de la mobilité, de la force musculaire et de la stabilité fonctionnelle du genou.

Les protocoles modernes privilégient une rééducation précoce et accélérée, fondée sur les données scientifiques actuelles, tout en respectant les délais biologiques de ligamentisation du greffon (6 à 12 mois selon le type de greffe). La rééducation complète s'étend généralement sur 6 à 9 mois pour le LCA et 9 à 12 mois pour le LCP.

Principes fondamentaux

La rééducation après ligamentoplastie repose sur des principes biologiques et biomécaniques précis :

• Respect de la cicatrisation du greffon : le néo-ligament traverse des phases de nécrose avasculaire, revascularisation, remodelage collagénique et maturation. Toute sollicitation excessive pendant les phases précoces compromet l'intégrité du greffon
• Lutte contre les déficits du quadriceps : l'inhibition arthrogène du quadriceps (sidération réflexe post-opératoire) est le principal obstacle fonctionnel. Le renforcement précoce du quadriceps est prioritaire
• Équilibre agoniste-antagoniste : le rapport ischio-jambiers/quadriceps (ratio H/Q) doit être rétabli, avec une attention particulière aux ischio-jambiers dans les greffes DIDT
• Proprioception et contrôle neuromusculaire : la reprogrammation du contrôle articulaire est essentielle pour prévenir les re-ruptures (taux de re-rupture de 6 à 25 % selon les études)
• Critères de progression objectifs : le passage d'une phase à la suivante repose sur des critères fonctionnels mesurables, pas uniquement sur le temps écoulé

Indications principales

• Ligamentoplastie du LCA (greffe au tendon rotulien Kenneth-Jones, DIDT, ou allogreffe)
• Ligamentoplastie du LCP isolée ou combinée
• Reconstruction multi-ligamentaire du genou (LCA + LCP + plans périphériques)
• Réparation méniscale associée à la ligamentoplastie (protocole adapté)
• Révision de ligamentoplastie (reprise chirurgicale après échec)
• Traitement conservateur des entorses graves du genou (sans chirurgie)

Déroulement de la rééducation par phases

La rééducation se déroule en phases successives bien définies :

Phase 1 — Post-opératoire immédiat (J0 à S6) : Objectifs : contrôle de la douleur et de l'œdème (cryothérapie, surélévation, compression), récupération de l'extension complète (objectif 0° dès S2), flexion progressive (90° à S4, 120° à S6), réveil du quadriceps (contractions isométriques, électrostimulation neuromusculaire), marche avec béquilles et appui progressif selon le protocole chirurgical.

Phase 2 — Récupération de la mobilité et du renforcement (S6 à S12) : Récupération de la flexion complète, renforcement musculaire en chaîne cinétique fermée (squats partiels, presse, step-up), travail excentrique progressif, vélo en salle (résistance croissante), proprioception sur plan stable puis instable, début de la marche sans béquilles.

Phase 3 — Renforcement fonctionnel (S12 à M6) : Renforcement en chaîne cinétique ouverte (leg extension dans l'arc de mouvement autorisé), exercices pliométriques progressifs, course à pied sur tapis roulant (début vers S16-S20 selon le protocole), travail d'agilité et de changements de direction, test isocinétique de contrôle à M4-M5.

Phase 4 — Retour au sport (M6 à M9+) : Réathlétisation spécifique au sport pratiqué, tests fonctionnels de retour au sport (hop tests, Y-Balance test), test isocinétique final (critère : symétrie quadriceps ≥ 90 %, ratio H/Q ≥ 60 %), reprise progressive de l'entraînement collectif puis de la compétition.

Variations selon le type de greffe

• Greffe au tendon rotulien (Kenneth-Jones) : douleur antérieure fréquente, protection du tendon rotulien en phase précoce, éviter la mise en tension excessive en extension résistée
• Greffe DIDT (ischio-jambiers) : protection des ischio-jambiers pendant 3 mois, travail excentrique différé, vigilance sur le rapport H/Q
• Allogreffe : ligamentisation plus lente, protocole plus conservateur, délais de retour au sport allongés (12 mois minimum)
• Réparation méniscale associée : restriction de la flexion au-delà de 90° pendant 6 semaines, appui partiel prolongé, interdiction du squat profond pendant 3 mois
• LCP : protection contre la translation tibiale postérieure, orthèse spécifique, renforcement prioritaire du quadriceps (stabilisateur antérieur)

Contre-indications et précautions

• Épanchement articulaire important (signe d'une sollicitation excessive — réduire l'intensité)
• Douleur supérieure à 5/10 sur l'EVA pendant les exercices (adapter la charge)
• Signes de complication post-opératoire (infection, syndrome de cyclope, arthrofibrose)
• Exercices en chaîne ouverte en extension complète avant S12 (contrainte excessive sur le greffon LCA)
• Course à pied avant S16 minimum (risque de sollicitation prématurée du greffon)
• Retour au sport de pivot-contact avant M9 sans validation par tests fonctionnels objectifs