פיזיותרפיה נשימתית: טכניקות ופרוטוקולים

מבוא לפיזיותרפיה נשימתית

פיזיותרפיה נשימתית מהווה התמחות מרכזית בפיזיותרפיה המקיפה את כלל הטכניקות הידניות והמכשיריות לייעול תפקוד הנשימה, הקלה על ניקוי דרכי האוויר ושיפור כושר הנשימה של מטופלים עם מצבים נשימתיים חריפים או כרוניים. תחום זה התפתח משמעותית בעשורים האחרונים הודות לנתונים מבוססי ראיות ולהבנה מעמיקה של פיזיולוגיית הנשימה.

האבולוציה משקפת שינוי פרדיגמה: מעבר מטכניקות אמפיריות (קלאפינג, רטט חזה מסורתי) לגישות מבוססות פיזיולוגיה של פינוי מוקוצילירי ומנגנוני נשיפה מבוקרת. האסכולה הצרפתית פיתחה טכניקות AFE וניקוז אוטוגני שאומתו מאז בספרות הבינלאומית.

עקרונות פיזיולוגיים

הבנת מנגנוני הפינוי המוקוצילירי חיונית. בתנאים רגילים, עץ הסימפונות מייצר כ-100 מ"ל ריר ביום. בפתולוגיות נשימה, מנגנונים שונים פוגעים בפינוי: היפרסקרציה, שינוי תכונות הריר, דיסקינזיה צילירית, דלקת ברונכיאלית ועווית סימפונות.

מושג נקודת הלחץ השווה (PEP) הוא מרכזי. בנשיפה מאומצת, לחץ פלאורלי חיובי דוחס דרכי אוויר. על ידי מודולציה של נפח ריאתי וזרימה נשיפתית, הפיזיותרפיסט יכול להזיז את PEP לסימפונות דיסטליים או פרוקסימליים, ולאפשר ניקוי סדרתי של כל עץ הסימפונות.

טכניקות ניקוי

הגברת זרימה נשיפתית (AFE) מהווה טכניקת ייחוס. ניקוז אוטוגני (DA) כולל שלוש שלבים: "ניתוק" בנפח נמוך, "איסוף" בנפח גאותי, ו"פינוי" בנפח גבוה. ELTGOL מנצלת כבידה ודפלציה ריאתית בשכיבה צדדית. DRR משלב מחזורי נשימה בתדרים ואמפליטודות שונים.

טכניקות מכשיריות כוללות PEP, PEP אוסצילטורי (Flutter, Acapella), ואינסופלציה-אקסופלציה מכנית (Cough Assist) למטופלים נוירומוסקולריים.

התוויות ופתולוגיות

ברונכיוליטיס בתינוקות היא ההתוויה הפדיאטרית השכיחה ביותר. סיסטיק פיברוזיס מייצגת את ההתוויה הכרונית המרכזית — פיזיותרפיה נשימתית יומית (1-3 פעמים) היא עמוד תווך בטיפול. COPD נהנה מטיפול בשני מישורים: ניקוי סימפונות ושיקום נשימתי. תקופה פוסט-אופרטיבית מייצגת התוויה למניעת סיבוכים.

מהלך טיפול

הטיפול מתחיל בהערכה קלינית שיטתית: קצב נשימה, רוויית חמצן, דפוס נשימתי, סימני מצוקה נשימתית והאזנה ריאתית. אצל תינוקות, ניקוי אף-לוע (DRP) מהווה שלב ראשון. ניקוי סימפונות עוקב אחר היגיון סדרתי: גיוס הפרשות דיסטליות, איסוף, ואז פינוי.

אצל מבוגרים עם COPD, מפגש שיקום משלב ניקוי עם אימון גופני: חימום, אימון סיבולת (60-80% כוח אירובי מקסימלי), וחיזוק שרירים היקפיים. הטיפול מסתיים בהערכה השוואתית והנחיות ניהול עצמי.

גרסאות וטכניקות משלימות

אוורור לא פולשני, נבולציה של חומרים מוקואקטיביים (סליין היפרטוני, דורנאז אלפא, מניטול), שיקום נשימתי ביתי באמצעות טלמדיצינה, שיקום סרעפתי וטיפול באירוסול משלימים את הארסנל הטיפולי.

התוויות נגד ואמצעי זהירות

התוויות נגד מוחלטות: המופטיזיס פעילה, פנאומותורקס לא מנוקז, חוסר יציבות המודינמית. התוויות נגד יחסיות דורשות התאמת טכניקה: עווית סימפונות חריפה, מצוקה נשימתית חמורה. אצל תינוקות, לחץ ידני מינימלי ונטישת קלאפינג חובה. ניטור רוויית חמצן מתמשך הכרחי. אספסיס חיוני במטופלים מדוכאי חיסון.