ארומטוגרמה: בדיקת רגישות לשמנים אתריים

סקירה כללית

הארומטוגרמה היא טכניקה מעבדתית מיקרוביולוגית המעריכה אין-ויטרו את הפעילות האנטי-מיקרוביאלית של שמנים אתריים נגד חיידק פתוגני שבודד מהמטופל. עקרונה מועתק ישירות מהאנטיביוגרמה, כלי אבחוני בסיסי של בקטריולוגיה רפואית, הבודק רגישות חיידק לאנטיביוטיקה. הארומטוגרמה פשוט מחליפה דיסקיות אנטיביוטיקה בדיסקיות ספוגות בשמנים אתריים, מה שמאפשר לקבוע אילו שמנים אתריים יעילים ביותר נגד החיידק הספציפי האחראי לזיהום המטופל.

המושג גובש בשנות ה-70 על ידי ד"ר מרסל ז'ירו, רופא וחוקר צרפתי, ופותח והופץ על ידי ד"ר פול בלאש וד"ר ז'אן ואלנה. הארומטוגרמה מגלמת את פילוסופיית הרפואה המותאמת אישית: במקום לרשום שמנים אתריים בספקטרום רחב באופן אמפירי, היא מכוונת במדויק לשמנים האתריים הפעילים ביותר נגד החיידק הספציפי אצל מטופל נתון. גישה אינדיבידואלית זו רלוונטית במיוחד בהקשר הנוכחי של עלייה בעמידות לאנטיביוטיקה, שכן שמנים אתריים מציגים מנגנוני פעולה מרובים ומורכבים ההופכים התפתחות עמידות לפחות סבירה בהרבה מאשר עם אנטיביוטיקה קונבנציונלית.

הארומטוגרמה משמשת בעיקר בזיהומים חוזרים (דלקות שלפוחית חוזרות, וגינוזות כרוניות, סינוסיטיס חוזר, דלקות עור כרוניות), בזיהומים עמידים לאנטיביוטיקה, ובמצבים בהם המטופל מעוניין בחלופה טבעית.

עקרונות יסוד

• אנלוגיה עם האנטיביוגרמה: האנטיביוגרמה הקלאסית משתמשת בשיטת דיפוזיה באגר (קירבי-באואר): דיסקיות נייר ספוגות באנטיביוטיקה מונחות על אגר שנזרע עם חיידק המטופל. לאחר 18-24 שעות אינקובציה ב-37 מעלות, אזור העיכוב סביב כל דיסקית נמדד. ככל שהאזור גדול יותר, כך החיידק רגיש יותר. הארומטוגרמה משחזרת בדיוק עיקרון זה עם דיסקיות ספוגות בשמנים אתריים
• מנגנוני פעולה אנטי-מיקרוביאלית: שמנים אתריים מפעילים פעילות אנטי-מיקרוביאלית במספר מנגנונים סימולטניים: שיבוש ממברנה תאית חיידקית, עיכוב סינתזת ATP, הפרעה למערכות אנזימטיות חיידקיות, שינוי quorum sensing חיידקי, ואפקט אנטי-ביופילם (יכולת לחדור ולהרוס ביופילמים חיידקיים — תכונה מרכזית שכן ביופילמים אחראים ל-65% מהזיהומים הכרוניים ועמידים פי 1000 מחיידקים פלנקטוניים)
• מושגי MIC ו-MBC ארומטיים: באנלוגיה לאנטיביוטיקה, ארומתרפיה קלינית משתמשת בריכוז מינימלי מעכב (MIC) וריכוז מינימלי קוטל (MBC). יחס MBC/MIC קובע אם השמן בקטריוסטטי (יחס מעל 4) או בקטריצידי (יחס שווה או מתחת ל-4)
• סינרגיה ארומטית: הארומטוגרמה בודקת כל שמן בנפרד, אך קלינית הם נרשמים בשילובים סינרגטיים. מדד FIC (Fractional Inhibitory Concentration) כמת סינרגיה: מתחת ל-0.5 מצביע על סינרגיה, 0.5-1 אפקט אדיטיבי, מעל 1 אנטגוניזם
• מגבלות הגישה אין-ויטרו: פעילות אנטי-מיקרוביאלית אין-ויטרו אינה תמיד מתורגמת ליעילות זהה אין-ויבו. גורמי זמינות ביולוגית, מצב חיסוני, מיקום זיהום ונוכחות ביופילם ממתנים את היעילות הטיפולית האמיתית

מתודולוגיה טכנית

שלב טרום-אנליטי: דגימה וזיהוי חיידק

הדגימה מבוצעת לפי פרוטוקולים מיקרוביולוגיים סטנדרטיים: תרבית שתן לזיהומי שתן, דגימה וגינלית לוגינוזות, דגימת גרון לאנגינות, דגימת עור לזיהומים דרמטולוגיים. זיהוי החיידק מבוצע בשיטות קלאסיות (צביעת גרם, תרביות במדיות סלקטיביות) או שיטות מודרניות (ספקטרומטריית מסה MALDI-TOF, PCR).

שלב אנליטי: ביצוע הארומטוגרמה

שיטת הייחוס היא דיפוזיית דיסקיות באגר: אגר מולר-הינטון יוצק בצלחות פטרי 90 מ"מ. משטח האגר נזרע באחידות עם תרחיף מכויל של החיידק (0.5 מקפרלנד, כ-10^8 יחידות/מ"ל). דיסקיות נייר סנן סטריליות (6 מ"מ) נספגות ב-10-15 מיקרוליטר שמן אתרי טהור. הדיסקיות מונחות במרחק 24 מ"מ זו מזו, 5-7 לצלחת. הצלחות מאינקובות ב-37 מעלות למשך 18-24 שעות. לאחר אינקובציה, קוטר אזור העיכוב נמדד במילימטרים.

פירוש תוצאות

התוצאות מסווגות בשלוש קטגוריות: רגיש (S) — קוטר 15 מ"מ ומעלה: החיידק רגיש מאוד, בחירה ראשונה למרשם. ביניים (I) — 8-14 מ"מ: רגישות מתונה, ניתן לשימוש במינון גבוה יותר או בשילוב סינרגטי. עמיד (R) — מתחת ל-8 מ"מ: החיידק עמיד, שמן זה לא יירשם.

פאנל שמנים אתריים סטנדרטי

ארומטוגרמה סטנדרטית בודקת 12-20 שמנים אתריים. לזיהומי שתן מ-E. coli: אורגנו קומפקטי, סתורית הרים, קינמון צילוני, עץ תה, קורנית CT תימול, קורנית CT לינלול, פלמרוזה, גרניום ורדרד, ניאולי, רווינטסרה, ציפורן, בזיליקום טרופי, מנטה פיפריטה. לזיהומים פטרייתיים (Candida): עץ תה, פלמרוזה, גרניום, דפנה נאצלת, למונגראס, קינמון, ציפורן.

התוויות עיקריות

• דלקות שלפוחית חוזרות: ההתוויה המרכזית. מוגדרת כ-3 אירועים לשנה לפחות, פוגעת ב-20-30% מהנשים. הארומטוגרמה השתנתית מזהה שמנים אתריים פעילים ספציפית נגד זן ה-E. coli (אחראי ל-80% מהדלקות) של המטופלת. הפרוטוקול כולל שלב ריפוי (5-7 ימים), שלב חיזוק (2-3 שבועות במינון מופחת), ושלב מניעה (שבוע בחודש למשך 3-6 חודשים)
• וגינוזות חיידקיות וקנדידוזות וגינליות חוזרות: דגימה וגינלית עם ארומטוגרמה מאפשרת כיוון שמנים אתריים הפעילים נגד Gardnerella vaginalis או זן Candida ספציפי. ביציות וגינליות מותאמות אישית מוכנות בבית מרקחת
• זיהומי אף-אוזן-גרון כרוניים וחוזרים: סינוסיטיס כרוני, אוטיטיס סירוזי, אנגינות חוזרות. הארומטוגרמה בעלת ערך מיוחד בסינוסיטיס כרוני מ-Staphylococcus aureus, שם יצירת ביופילם יוצרת עמידות לאנטיביוטיקה אך שמנים אתריים עשויים לחדור ביופילמים
• זיהומי עור כרוניים: אקנה חמור, פוליקוליטיס חוזר, אימפטיגו כרוני, פצעים כרוניים נגועים. ארומטוגרמה עורית מזהה שמנים אתריים לפורמולציות מקומיות מותאמות
• זיהומים עמידים לאנטיביוטיקה: חשיבות גוברת נוכח עלייה בעמידות. מחקרים אין-ויטרו הדגימו פעילות שמנים אתריים על זנים מולטי-עמידים (MRSA, אנטרובקטריות יוצרות ESBL)

מסלול המטופל

1. ייעוץ ראשוני ומרשם דגימה (30 דק'): המטפל מעריך את המצב הקליני, אוסף היסטוריה זיהומית מלאה, טיפולים נוכחיים, התוויות נגד לשמנים אתריים ומצב חיסוני כללי. הוא רושם דגימה מיקרוביולוגית עם הציון "ארומטוגרמה" לצד אנטיביוגרמה סטנדרטית
2. איסוף דגימה: המטופל מגיע למעבדת ביולוגיה רפואית. מעבדות מסוימות מקבלות משלוח דואר בתנאי העברה מתאימים
3. קבלת ופירוש תוצאות (7-14 ימים): הדו"ח כולל זיהוי חיידק, ספירת מושבות, תוצאות אנטיביוגרמה ותוצאות ארומטוגרמה עם קטרי אזורי עיכוב וסיווג S/I/R. המטפל מפרש בהתחשב בהקשר קליני
4. מרשם מותאם אישית (20 דק'): המטפל מפתח נוסחה ארומטית מותאמת הבוחרת 2-4 שמנים אתריים הפעילים ביותר (מסווגים S), תוך העדפת אלה עם פרופיל סבילות מיטבי
5. הכנה בבית מרקחת: הרוקח מכין את התכשיר עם שמנים אתריים באיכות תרופתית בצורות גלניות שנרשמו
6. מעקב טיפולי: דגימת בקרה מאמתת חיסול החיידק. לדלקות חוזרות, ארומטוגרמת בקרה חצי-שנתית עוקבת אחר התפתחות רגישות הזן

וריאנטים טכניים והתפתחויות

ארומטוגרמה במיקרו-דילול נוזלי: שיטה חלופית המאפשרת קביעת MIC ו-MBC מדויקים. לוחיות 96 בארות עם ריכוזים יורדים של שמן אתרי. כמותית ושחזורית יותר אך יקרה יותר.

ארומטוגרמה על ביופילם: חידוש מרכזי הבודק פעילות על ביופילמים שנוצרו אין-ויטרו ולא על חיידקים פלנקטוניים. מייצגת הרבה יותר את המציאות הקלינית. תוצאות מראות ששמנים אתריים מסוימים (אורגנו, קינמון, עץ תה) שומרים על פעילות משמעותית על ביופילמים בעוד אנטיביוטיקה רבה מאבדת יעילות.

ארומטוגרמה בפאזת אדים: בודקת פעילות אדי שמנים אתריים. רלוונטית במיוחד לזיהומי דרכי נשימה בהם שמנים אתריים ניתנים בשאיפה.

ארומטוגרמה משולבת (סינרגיה): בודקת שילובי 2-3 שמנים בשיטת checkerboard לקביעת מדד FIC וזיהוי שילובים סינרגטיים, אדיטיביים או אנטגוניסטיים.

מיקו-ארומטוגרמה: וריאנט מתמחה לזיהומים פטרייתיים. מתודולוגיה מותאמת: מדיום Sabouraud, אינקובציה ב-30 מעלות 48-72 שעות ל-Candida ו-7-14 ימים לדרמטופיטים.

מגבלות ואמצעי זהירות

• מתאם אין-ויטרו/אין-ויבו: המגבלה העיקרית. שמן אתרי פעיל מאוד אין-ויטרו עלול להתגלות כפחות יעיל אין-ויבו עקב: זמינות ביולוגית לא מספקת באתר הזיהום, נוכחות ביופילם אין-ויבו, מצב חיסוני המטופל, ואינטראקציות עם פלורה קומנסלית. מאידך, פעילות אין-ויטרו מתונה יכולה להיות יעילה קלינית הודות למנגנונים עקיפים (עירור חיסוני, אפקט אנטי-ביופילם, מודולציית quorum sensing)
• סטנדרטיזציה מתודולוגית: בניגוד לאנטיביוגרמה עם תקנים בינלאומיים מחמירים (EUCAST, CLSI), לארומטוגרמה אין עדיין פרוטוקול מתוקנן לחלוטין בינלאומי. פרמטרים מתודולוגיים משתנים בין מעבדות. מאמצי סטנדרטיזציה בהתקדמות
• נדיפות שמנים אתריים: מולקולות נדיפות ביותר מתאדות חלקית במהלך אינקובציה, מפחיתות ריכוז אפקטיבי ועלולות להעריך פחות את פעילות שמנים מסוימים
• עלות ונגישות: לא מכוסה על ידי ביטוח בריאות ציבורי בצרפת. עלות: 50-150 יורו. מעבדות מעטות בלבד מציעות בדיקה זו בשגרה
• זמן קבלת תוצאות: 7-14 ימים, לא מתאים לזיהומים חריפים. במצבים חריפים, מרשם טיפול אמפירי בספקטרום רחב בזמן ההמתנה, ואז התאמה
• פירוש על ידי מקצוען מוסמך: תוצאות דורשות פירוש על ידי מקצוען עם כפל מומחיות במיקרוביולוגיה וארומתרפיה קלינית. שמן "רגיש" לא יירשם אוטומטית אם אסור למטופל
• שמירה על פלורות קומנסליות: טיפול ארומטי ממוקד נשאר פעיל על פלורה קומנסלית מועילה. שיקום פלורה (פרוביוטיקה, פרביוטיקה) הוא השלמה הכרחית לכל טיפול אנטי-זיהומי ארומטי